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年轻肿瘤患者的临终处理-天津海滨医疗病例讨论

来源:网络整理 作者:大港油田总医院 发布时间:2019-06-15 11:11  

病例1
90后独生女,确诊胸腺瘤,曾多次放化疗、外科手术治疗及免疫治疗,病魔仍未止步。在家人的陪伴下来到了Yabo亚博体育。


患者及家属的考虑:病人的诉求:1.如果能不痛苦就好啦,想寻求安乐死;2.全身乏力,哪怕能坐起来就能好一些;3.要是能吃点儿东西就好啦;未婚夫表示,已知晓预后,但要倾尽一切方法,相信奇迹会发生,同时,要尽可能减轻病人痛苦;父母表示,老两口倾家荡产也要救孩子,但尽量少受罪。
医生的考虑:对于终末期疾病,现有的医疗技术已经回天乏术,积极的原发病干预可能并不改善患者临床结局,反倒增加其痛苦,究竟怎样才能够帮助到病人呢?

Yabo亚博体育医疗组宁大夫:1、调整止痛方案;2、通过中医科会诊给予中药灌肠,解决便秘问题;3、寻找物理康复师帮助;
患者:大便通畅后人舒服了;接受止痛,通便为目的芳疗,还抹上了她自己最喜欢的口红;在家人的怀抱里成功坐起来;在不增加消化道负担的情况下,咀嚼了石锅拌饭、西瓜后吐掉,充分满足了味蕾的欲望.....

天津海滨团队的多次沟通与帮助,患者心满意足的变回了香喷喷、美美哒的少女。最后患者平静离世,家属虽悲伤却平静。

病例2
46岁男性患者,确诊肺癌、多发脑、骨转移6月,4疗程化疗后出现颅高压、肺部感染,病情进展非常快。患者父母年迈,其为家庭支柱
妻子和姐姐对治疗的期待非常高,希望治疗后能够抑制肿瘤进展,恢复正常活动能力。在病人无法进食的情况下,家属坚持经口喂食。医生尝试沟通“减轻病人痛苦非常重要”的理念,但妻子和姐姐仍然坚持积极一切治疗。患者出现了呼吸心脏停止的时候,按照家属的意愿医生积极进行心肺复苏,复苏成功后,又出现应激性消化道出血……

患者出现狂躁不安等极度痛苦的表现,家属选择放弃除呼吸支持外的一切治疗,诉求减轻患者痛苦。安宁缓和医疗团队的宁大夫会诊,建议给与小剂量力月西的治疗,缓解患者的痛苦;同时嘱咐家人通过扇扇子让空气流通来帮助缓解他呼吸困难症状;多去抚摸、擦拭患者的肌肤,增加其舒适度和安全感;安排至亲的家属依次陪伴和告别……

   最终患者平静离世。
病例总结及思考
这两个病例中的患者相对年轻,疾病后期原发病干预不能改变结局。原发病并非临终前导致他们痛苦的主要原因,而是疼痛、乏力、进食困难、便秘等。医疗尽头该如何评估?年轻临终患者该如何进行有效的医患沟通?如何尽可能帮助患者解决非原发病相关症状?

柯大夫感悟
天津海滨医疗的努力不仅能够提高医生成就感,也能够提高医疗满意度。如果医生对病人更早进行缓和医疗,病人或许能够实现更多的愿望。如果医生对病人更早的进行缓和医疗,家属或许能够更理性的进行医疗决策,病人或许能够少经历折磨,多实现一些临终的愿望。

宁大夫发言

大夫问现场的医务人员:你们工作中,病人临终前最常用的药物是什么?大家几乎异口同声的说“肾上腺素、多巴胺、阿托品、异丙肾、洛贝林……”均是一些极力挽回生命的药物。而在欧洲进行的一项研究显示,欧洲的临床医生们临终前最常用的四种药物却是吗啡、咪达唑仑、氟哌啶醇及抗分泌类药物,他们都是减轻患者痛苦的药物。

在传统的医学教育中,存在呼吸衰竭及肝衰竭时,吗啡是禁用的。宁大夫和大家分享了“双重效用”的概念,即某一医疗干预可能会具有两种可预见的作用,使患者受益和造成伤害。在没有其他更为安全、有效的干预能够使患者受益、获得患者的知情同意(无自主性时获得代理人同意)时可以使用。当患者存在严重呼吸困难时,小剂量吗啡可以明显缓解呼吸急促,可以让患者舒服、安静,在征得患者本人、代理人的同意后即可应用

宁大夫强调,代理人的决策并非代理人自己的意愿,而应是以这位代理人对患者的了解,患者自己如果在场,此时他会怎么选择?依据这个原则去帮助患者做这个决定。如果患者本人有自主行为能力,应尊重患者意愿。部分患者会要求痛并清醒着,或许现在并不是保持安静睡眠的最好时机,也许他/她还没有准备好一直睡着;他还想要家人的陪伴;他还想去做道谢、道歉、道爱、道别…

天津海滨实践大踏步前进才刚刚开始,任重而道远,医护人员谈论死亡的能力,决定着患者的死亡质量。对于病人和家属,他们可能不知道除了一次一次地被送进医院抽血、检查、插管、手术,他们还可以有权利选择;他们不知道痛苦的心肺复苏不能救回自己或者心爱的人;他们更不知道植物人的褥疮可以深入骨髓;他们也不知道原来癌症不一定要那样疼痛,原来音乐、绘画、芳香、冥想都能给病人减轻痛苦;他们不知道临终前了却心愿是善终重要的一部分内容。

 

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